为深入推进医保支付方式改革，规范医疗服务行为，提升医保基金使用效能，切实减轻群众就医负担，结合我区实际，现就《医疗保障按病种付费管理暂行办法》（以下简称《办法》）解读如下。

　　一、出台背景

　　当前，我区医保支付方式仍存在精细化不足、医疗费用管控难度大等问题，难以充分适应医疗服务高质量发展需求。为落实国家、省级医保支付改革部署，总结前期试点经验，破解改革痛点，进一步规范按病种付费管理，推动医保基金可持续运行，保障参保群众合法权益，特出台本《办法》。

　　二、主要内容

　　《办法》明确按病种付费包括按病组（DRG）和按病种分值（DIP）付费两种形式，核心围绕总额预算、病种分组、核心要素管理和特例单议四大方面。一是实行总额预算管理，坚持“以收定支、收支平衡”，合理确定区级按病种付费总额。二是规范病种分组，衔接国家、省级标准，结合我区医疗实际，建立动态调整的病种库。三是明确权重、费率等核心要素，建立谈判协商和动态调整机制，体现医疗资源消耗和医生劳动价值。四是完善特例单议机制，规范申报、审核流程，支持收治复杂重症患者，严控特例病例比例。

　　三、区级工作落实要求

　　一是强化组织领导，区医保、卫健等部门协同发力，明确职责分工，细化实施细则。二是推进医疗机构适配，督促定点医疗机构完善临床路径，改造信息系统，规范诊疗和收费行为。三是加强基金监管，构建大数据智能监管体系，严查违规套取医保基金行为。四是做好政策宣传，通过多渠道解读政策要点，回应群众关切，引导医疗机构和参保群众主动配合改革。五是建立考核评估机制，定期监测改革成效，及时优化调整政策，确保《办法》落地见效。

　　本《办法》的实施，将进一步推动我区医保支付改革提质增效，促进医疗资源合理配置，切实增强群众就医获得感、幸福感、安全感。

　　四、解读单位

　　解读单位：龙安区医疗保障局

　　联系电话：0372-5022862